Placa de Michigan mediante el Proceso Invertido: A Propósito de un Caso Clínico

Dr. JSBaenaCock

A Propósito de un Caso Clínico Dr. JSBaenaCock Caso clínico evaluado el 26 de febrero de 2025

Datos de la Paciente Paciente femenina de 46 años (nombre omitido por privacidad) que acude a consulta por dolor en la articulación temporomandibular (ATM) y sensación de maloclusión en el lado izquierdo. Refiere como antecedente un trauma severo en el mentón sufrido en la infancia. No presenta enfermedades sistémicas relevantes; el motivo principal de consulta es la molestia articular y la percepción de que “la mordida no encaja bien”.

Diagnóstico Tras la evaluación clínica y de imagen, se establece el diagnóstico de disfunción de la ATM izquierda con subluxación anterior del menisco sin recaptura. Esto corresponde a un desplazamiento discal sin reducción en la articulación izquierda. La paciente presenta limitación funcional leve y dolor localizado en la ATM izquierda al movimiento mandibular. No se detectan ruidos articulares (como chasquidos) en la exploración, lo cual concuerda con la falta de recaptura del disco (en casos de desplazamiento sin reducción a menudo no hay clic audible porque el disco permanece fuera de lugar continuamente).

Figura 1. Imagen de resonancia magnética (corte sagital) de la ATM izquierda. Se aprecia el menisco articular desplazado anteriormente (flecha) por delante de la cabeza del cóndilo mandibular en posición de boca abierta. Este hallazgo confirma una subluxación anterior del disco sin recaptura incluso en máxima apertura. En esta RMN se observa que el disco no retorna a su lugar sobre el cóndilo, validando el diagnóstico de desplazamiento discal crónico sin reducción.

Resonancia Magnética (RMN) de ATM: El estudio por imagen confirma el diagnóstico. En la ATM derecha se observó morfología y señal normales, sin alteraciones. En la ATM izquierda, la RMN mostró: (1) rotura parcial y desplazamiento anterior del menisco articular que permanece adelantado (subluxado) incluso con la boca abierta, sin recaptura por parte del cóndilo mandibular; (2) cambios morfológicos degenerativos leves compatibles con una disfunción crónica avanzada; y (3) ausencia de edema óseo, fracturas o necrosis en el cóndilo mandibular. Estos hallazgos sugieren que el disco articular lesionado permanece fuera de su posición normal durante los movimientos mandibulares, lo que explica el dolor y la restricción funcional.

Figura 2. Modelos de yeso de la paciente con registros de contacto oclusal (marcados en tinta). En los modelos se evidencian puntos de contacto prematuros (áreas pigmentadas más oscuras) y cierta asimetría en la distribución de la mordida. Estos contactos intermitentes indican que la oclusión actual no está bien balanceada, lo que puede estar sobrecargando la articulación izquierda afectada. Identificar y corregir estas interferencias será clave en el plan de tratamiento.

Exploración Oclusal En la evaluación odontológica se encontraron signos de bruxismo. La paciente presenta un hábito severo de apretamiento dental, evidenciado por facetas de desgaste en varias piezas. Al examinar la oclusión, la paciente refiere una sensación de que “los dientes no engranan bien” en el lado izquierdo (coincidiendo con la ATM afectada). Se identificaron contactos prematuros y desequilibrios oclusales: al realizar movimientos excursivos y cierre en máxima intercuspidación, ciertos dientes contactan antes de lo ideal. En particular, parece haber sobrecarga oclusal en el lado derecho, probablemente en compensación por evitar el lado izquierdo doloroso. Los modelos de yeso montados en articulador demostraron una asimetría oclusal notable: la distribución de contactos no es uniforme, con puntos marcados más intensamente en un lado. La arcada superior muestra desgastes irregulares en algunos sectores, sugerente de una mordida desequilibrada que podría contribuir a la disfunción de la ATM izquierda.

¿Por qué se llama “técnica invertida”? Se denomina "técnica invertida" porque, a diferencia del enfoque tradicional en el que primero se realizan ajustes oclusales sobre el modelo en articulador, en este protocolo se coloca inicialmente una férula lisa, sin contactos definidos, directamente en boca. Los ajustes oclusales se van realizando de manera progresiva durante las citas clínicas de seguimiento, en función de la sintomatología del paciente y los registros funcionales observados en tiempo real.

Este enfoque permite que sea el sistema neuromuscular del paciente el que guíe la adaptación oclusal, sin modificaciones irreversibles iniciales en la dentición. Solo cuando la férula ha demostrado ser eficaz para aliviar los síntomas, se contempla realizar ajustes definitivos, trasladando de forma estable esa nueva posición mandibular obtenida de manera conservadora.

En otras palabras, se invierte la secuencia del tratamiento tradicional: primero se estabiliza de forma reversible (férula lisa), luego se ajusta según evolución clínica, y finalmente se hacen las intervenciones permanentes si son necesarias.

Esquema del Proceso Invertido:

1. Evaluación clínica y diagnóstico funcional.

2. Toma de impresiones y registros de mordida terapéutica.

3. Confección de férula rígida tipo Michigan (arcada superior).

4. Colocación inicial en boca sin ajustes oclusales.

5. Seguimiento clínico semanal con ajustes progresivos sobre la férula.

6. Reevaluación de la mejoría sintomática.

7. Ajuste oclusal definitivo si es necesario.

8. Fase de mantenimiento (uso nocturno prolongado).

Comparativa: Férula rígida tipo Michigan vs. Férulas semirrígidas o flexibles

Característica	Férula Michigan Rígida	Férula Semirrígida/Flexible
Material	Acrílico duro	Silicona o termoplástico
Precisión del ajuste oclusal	Alta	Media
Eficacia en desprogramación	Alta	Baja a media
Durabilidad	Alta	Baja
Comodidad inicial	Media	Alta
Control de movimientos dentales	Estable	Menos controlado
Indicación ideal	Disfunciones ATM, bruxismo severo	Bruxismo leve, adaptación temporal

Referencias principales:

1. Okeson, J.P. (2019). Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion (8th Edition). Elsevier Health Sciences.

2. Ramfjord, S.P., & Ash, M.M. (1983). Occlusion (3rd ed.). W.B. Saunders Company.

3. Greene, C.S. (2010). The role of oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 110(2):151–153.

4. Dawson, P.E. (2007). Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. Mosby Elsevier.